Het fenomeen van uitstralende pijn heeft een langdurige erkenning in de wetenschappelijke literatuur en manifesteert zich frequent in klinische settings. Een aanzienlijk aantal somatische structuren in de wervelkolom staat bekend om het initiëren van pijn in perifere gewrichten, zoals de cervicale somatische structuren die verbonden zijn met de schouder, wat de klinische diagnose vaak complex maakt (Katsuura et al., 2019).

Verschillende theoretische kaders hebben getracht dit fenomeen te verklaren, maar slechts twee theorieën lijken substantieel bij te dragen aan een begrip ervan. De eerste, bekend als de convergentie projectietheorie, belicht de samenkomst van nociceptieve afferente zenuwvezels op neuronen van de tweede orde in het ruggenmerg, wat resulteert in het ervaren van pijn op verschillende locaties in het lichaam (Jin et al., 2023). Deze analogie kan vereenvoudigd worden door het menselijk lichaam voor te stellen als een huis met elektrische bedrading die signalen stuurt om pijn aan te geven. Soms raken deze bedradingen in de war en leiden ze tot het ervaren van pijn op een andere locatie dan de oorspronkelijke bron van het probleem.

De tweede theorie benadrukt de aanwezigheid van dichotome afferente vezels die vertakken naar zowel primaire disfunctionele gebieden als geprojecteerde gebieden. Wanneer een primaire laesie deze vezels in de diepe regio's stimuleert, initiëren ze een cascade van reacties en activeren ze een reflexboog naar spieren via somatische efferente vezels (Jin et al., 2023). Ondersteunend bewijs hiervoor komt voort uit studies die dichotome axonen hebben vastgesteld tussen de lumbale intervertebrale schijf en het liesgebied (Sameda et al., 2003). Een eenvoudige analogie hiervoor is ons lichaam voor te stellen als een trein die informatie transporteert; soms vertakt deze trein zich op specifieke punten in verschillende paden. Eén pad communiceert naar onze hersenen over problemen in een bepaald deel van ons lichaam, terwijl het andere pad pijn kan veroorzaken elders in het lichaam, zelfs als de oorsprong elders ligt.

Ondanks de bewustwording van dit fenomeen onder clinici, blijft er een gebrek aan consensus bestaan over de evaluatie van de cervicale wervelkolom bij patiënten met schouderpijn (Walker et al., 2019; Walker et al., 2020). Dit artikel heeft tot doel richtlijnen te verstrekken voor de beoordeling van de cervicale wervelkolom bij patiënten die zich presenteren met pijn in de bovenste ledematen.

1. De Significatie van Pijnlokalisatie

Tijdens de evaluatie van patiënten is het van cruciaal belang om nauwkeurig de locatie van hun pijn vast te stellen. Een goed begrip van de patronen van uitstralende pijn van specifieke gewrichten is uiterst belangrijk, omdat dit kan helpen bij het verkleinen of vergroten van de waarschijnlijkheid van een specifieke diagnose louter door de exacte lokalisatie van symptomen.

Hiervoor is het essentieel om zowel "inclusieve" als "exclusieve" vragen te stellen. Enkele voorbeelden van dergelijke vragen die kunnen helpen bij het verduidelijken van klinische situaties zijn:

• Heeft u pijn in het schouderblad?

• Ervaart u pijn in de nek? In de arm? In de onderarm? In de hand?

• Voelt u tintelingen of prikkelingen in uw vingers?

• Ervaart u ook pijn aan de andere zijde?

Het stellen van deze vragen verschaft uitgebreide informatie over de meest waarschijnlijke locatie van de pijn bij de patiënt (cervicaal, gleno-humeraal, acromio-claviculair, elleboog, pols, hand). Hierdoor kan vervolgens de klinische redenering worden toegepast om verdere vragen te verfijnen, waardoor aan het einde van de anamnese slechts tussen twee tot drie diagnostische mogelijkheden wordt getwijfeld.

Een voorbeeld van dit principe kan worden geïllustreerd aan de hand van de studie van Gerber (1998), waarin 10 gezonde vrijwilligers een zoutoplossing injectie ontvingen in het acromio-claviculaire gewricht (totaal 15 injecties), en 9 gezonde vrijwilligers een injectie kregen in de subacromiale ruimte (totaal 10 injecties). De resultaten van de uitstralende pijn patronen bij patiënten die een acromio-claviculaire injectie hadden ondergaan, toonden aan dat alle patiënten die een injectie hadden ontvangen lokale pijn ervoeren, waarbij 80% van hen pijn beschreef in het gebied van de supraspinatus fossa, de bovenste trapezius en het laterale deel van de clavicula (zie figuur 1). In vergelijking met de resultaten van subacromiale injecties, beschreef slechts 20% van de patiënten pijn in de bovenste trapezius en geen in de nek (zie figuur 2).

Bovendien verschaft de studie van Kennedy (2015), die 168 gleno-humerale gewrichten van 162 patiënten met bovenste extremiteiten pijn onderzocht door middel van injecties, ook relevante bevindingen. Bij patiënten die volledige verlichting van pijn ervoeren na injecties in het gleno-humerale gewricht, had slechts 18% laterale nekpijn, in tegenstelling tot 1% met mediale nekpijn. Daarnaast meldde slechts 3% van deze patiënten mediale pijn op het niveau van de scapula (zie figuur 3).

Tabel 3 presenteert de verdeling van pijngebieden gerapporteerd door patiënten die volledige verlichting ondervonden na injecties in het glenohumerale gewricht.

Deze bevindingen zijn van waarde tijdens het klinisch onderzoek, waarbij het gericht vragen naar pijn ter hoogte van het schouderblad een effectieve strategie kan zijn om de waarschijnlijkheid van een schouderpathologie significant te verminderen. Het is opmerkelijk dat vrijwel geen van de patiënten met een gleno-humerale pathologie dergelijke pijn ervoer, evenals geen enkele patiënt die geïnjecteerd werd in het acromioclaviculaire gewricht of de subacromiale ruimte. In tegenstelling hiermee is het bekend dat cervicale wervelkolom pathologieën gedurende meer dan vijftig jaar een veelvoorkomende oorzaak zijn van uitstralende pijn in het scapulaire gebied (Cloward, 1959) (zie figuur 4). Niettemin, indien een patiënt melding maakt van uitstralende pijn in de bovenste trapezius, rechtvaardigt dit niet automatisch de conclusie van een cervicaal probleem. Verdere differentiatie tussen spinale, acromio-claviculaire, en in mindere mate, glenohumerale pathologieën vereist aanvullend klinisch redeneren. 

Figuur 4: Uitstralende Pijn Patronen vanuit Anterieure Delen van de Cervicale Tussenwervelschijven

     2.Aanwijzingen in de Patiënten geschiedenis

Een onderzoek uitgevoerd door Rastogi et al. (2022) heeft gezocht naar indicatoren die kunnen helpen bij het bepalen van de waarschijnlijkheid van wervelkolom betrokkenheid bij patiënten met perifere pijn. Hierbij werden aanwijzingen uit zowel de anamnese als het fysieke onderzoek onderzocht.

Tijdens de anamnese is het van belang, vooral na nauwkeurige lokalisatie van de symptomen, om specifieke details te observeren die mogelijk wijzen op een grotere waarschijnlijkheid van cervicale betrokkenheid. Dergelijke aanwijzingen omvatten:

• De aanwezigheid van paresthesieën in de klachten van de patiënt;
• De invloed van langdurig zitten op zijn symptomen;
• De reactie op bewegingen/posities zoals buigen of roteren van het hoofd.

De aan- of afwezigheid van deze indicatoren kan de waarschijnlijkheid van cervicale betrokkenheid verder versterken of verminderen. Bovendien is het relevant om de patiënt te vragen naar een voorgeschiedenis van cervicale problemen en aandacht te besteden aan zijn context, beroep en vrijetijdsactiviteiten om zijn dagelijkse belastingen en eventuele veranderingen in gewoonten te begrijpen die mogelijk tot symptomen hebben geleid.

     3. Aanwijzingen in het Fysieke Onderzoek

Tijdens het fysieke onderzoek kunnen andere indicatoren ons informeren over de noodzaak om uitgebreid de cervicale wervelkolom te onderzoeken. Deze omvatten:

• De reactie op veranderingen in zithouding op de symptomen van de patiënt;
• Het vaststellen van verlies van bewegingsbereik in de cervicale wervelkolom;
• Het ontbreken van verlies van bewegingsbereik in het perifere gewricht.

Volgens het onderzoek van Rastogi et al. (2022) is de waarschijnlijkheid van wervelkolom betrokkenheid bij de klacht van de patiënt 73% wanneer ten minste twee van deze indicatoren aanwezig zijn tijdens de beoordeling. Deze waarschijnlijkheid neemt exponentieel toe naarmate er meer aanwijzingen tijdens het onderzoek worden gevonden.

Het MDT-McKenzie Onderzoek: Werkwijze en Klinische Implicaties

Bij het uitvoeren van een MDT-McKenzie-onderzoek zullen de clinici eerst alle beschikbare informatie uit de anamnese benutten om te differentiëren tussen mogelijke lichaamsgebieden waar een differentiële diagnose moet worden overwogen.

Hierbij worden "markers" gebruikt, die bestaan uit actieve en passieve bewegingstesten, weerstandstesten of orthopedische testen. Het is van belang op te merken dat deze orthopedische testen enkel worden gebruikt om gestandaardiseerde markers vast te stellen en niet om een specifieke diagnose te stellen, zoals duidelijk aangegeven in de literatuur (Salamh et al., 2020). Bovendien kunnen de resultaten van deze testen worden beïnvloed bij patiënten met een "derangement syndroom" (Heydar Abbady et al., 2018).

Het "derangement syndroom" wordt gekenmerkt door een klinische presentatie waarbij een directionele voorkeur wordt waargenomen in reactie op mechanische belastingen, vaak gepaard gaande met verlies van bewegingsbereik (definitie van het McKenzie Institute International, 2020). De richting waarin herhaalde beweging of een bepaalde positie leidt tot klinisch significante verlichting van symptomen, en vaak gepaard gaat met verbeterde functie of mechanica, wordt bepaald tijdens 2 of 3 bezoeken (definitie van het McKenzie Institute International, 2020).

Na het vaststellen van perifere markers wordt de evaluatie van de cervicale wervelkolom uitgevoerd, waarbij de tijdsbesteding afhankelijk is van vooraf bepaalde vermoedens op basis van eerder gedetailleerde aanwijzingen. Het is van belang op te merken dat ten minste het sagittale vlak moet worden onderzocht tot aan de mobilisaties, aangezien ongeveer 46% van de patiënten die alleen schouderpijn presenteren, toch een cervicale oorsprong kunnen hebben (Rosedale et al., 2019).

Het is cruciaal om niet te veel markers te gebruiken (maximaal 3) om verwarring tijdens het onderzoek te voorkomen. De keuze van markers moet bovendien gebaseerd zijn op de hoofdklacht van de patiënt om zo gericht mogelijk te zijn op het probleem.

Indien de perifere markers significant veranderen na beoordeling van herhaalde cervicale bewegingen, kan voorlopig worden geconcludeerd dat de oorzaak van de klacht zich op het niveau van de cervicale wervelkolom bevindt. In het geval van geen of minimale verandering, is het belangrijk het perifere gewricht te onderzoeken en te classificeren middels een test van herhaalde bewegingen.

Deze systematische benadering biedt patiënten een grondige evaluatie van hun probleem en draagt bij aan een beter begrip van hun aandoening. Patiënten ervaren vaak een hoge mate van tevredenheid omdat zij zelden eerder zo uitgebreid zijn onderzocht. Bovendien, wanneer de oorzaak van het probleem objectief is vastgesteld, leiden de daaropvolgende resultaten doorgaans snel tot overtuiging en vertrouwen bij de patiënt, wat de betrokkenheid bij de behandeling vergroot.

Referenties

• Katsuura, Y., Bruce, J., Taylor, S., Gullota, L., & Kim, H. J. (2020). Overlapping, Masquerading, and Causative Cervical Spine and Shoulder Pathology: A Systematic Review. Global spine journal, 10(2), 195–208.
• Jin, Q., Chang, Y., Lu, C., Chen, L., & Wang, Y. (2023). Referred pain: characteristics, possible mechanisms, and clinical management. Frontiers in neurology, 14, 1104817.
• Sameda H, Takahashi Y, Takahashi K, Chiba T, Moriya H. Dorsal root ganglion neurones with dichotomising afferent fibres to both the lumbar disc and the groin skin. J Bone Joint Surg Br. (2003) 85:600–3.
• Walker T, Salt E, Lynch G, et al. Screening of the cervical spine in subacromial shoulder pain: a systematic review. Shoulder Elbow. 2019;11(4):305–315.
•  Walker T, Cuff A, Salt E, et al. Examination of the neck when a patient complains of shoulder pain: a global survey of current practice. Musculoskeletal Care. 2020;18(3):256–264.
• Gerber, C., Galantay, R. V., & Hersche, O. (1998). The pattern of pain produced by irritation of the acromioclavicular joint and the subacromial space. Journal of shoulder and elbow surgery, 7(4), 352–355.
• Kennedy, D. J., Mattie, R., Nguyen, Q., Hamilton, S., & Conrad, B. (2015). Glenohumeral Joint Pain Referral Patterns: A Descriptive Study. Pain medicine (Malden, Mass.), 16(8), 1603–1609
• Cloward R. B. (1959). Cervical diskography. A contribution to the etiology and mechanism of neck, shoulder and arm pain. Annals of surgery, 150(6), 1052–1064
• Rastogi, R., Rosedale, R., Kidd, J., Lynch, G., Supp, G., & Robbins, S. M. (2022). Exploring indicators of extremity pain of spinal source as identified by Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT): a secondary analysis of a prospective cohort study. The Journal of manual & manipulative therapy, 30(3), 172–179
• Salamh, P., & Lewis, J. (2020). It Is Time to Put Special Tests for Rotator Cuff-Related Shoulder Pain out to Pasture. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 50(5), 222–225.
• Heidar Abady, A., Rosedale, R., Chesworth, B. M., Rotondi, M. A., & Overend, T. J. (2018). Consistency of commonly used orthopedic special tests of the shoulder when used with the McKenzie system of mechanical diagnosis and therapy. Musculoskeletal science & practice, 33, 11–17
• Rosedale R, Rastogi R, Kidd J, Lynch G, Supp G, Robbins SM. A study exploring the prevalence of Extremity Pain of Spinal Source (EXPOSS). J Man Manip Ther. 2020;28(4):222-230.