Cet article a été conçu suite à un enregistrement vidéo réalisé lors d'une session de formation sur la Méthode MDT-McKenzie (Diagnostic et Thérapie Mécaniques), et se concentre sur l'importance de l'intégration des tests neurologiques rapides dans l'examen clinique routinier. Bien que l'accent initial soit mis sur la formation MDT-McKenzie, la pertinence de cet article s'étend à tout kinésithérapeute traitant des patients présentant des plaintes cervicales. Il souligne la nécessité de reconnaître rapidement des présentations cliniques faisant suggérer des pathologies neurologiques graves, désignées comme des drapeaux rouges, et offre un aperçu de la manière d'agir lorsque de tels indicateurs sont découverts lors de l'examen neurologique. Cela permet d'assurer la sécurité des patients et de discuter des mesures appropriées pour améliorer la qualité des soins.
L'Essence des dépistages neurologiques rapides
Le point central de notre discussion concerne l'intégration des tests neurologiques rapides dans les évaluations cliniques routinières. Dans un court laps de temps de seulement 2 minutes et 30 secondes, nous montrons dans un enregistrement vidéo lors de la formation une série de tests courts qui illustrent comment ces évaluations sont efficacement réalisées, sans sacrifier la profondeur. Cette approche assure que les soignants sont équipés des connaissances et compétences pour agir rapidement dans des situations où le temps est crucial, tout en maintenant un haut niveau de qualité des soins.
Identifier les signes précoces de problèmes neurologiques
Les cliniciens seront amenés à effectuer un dépistage neurologique lorsque les patients rapportent des symptômes tels que des picotements, une perte de force ou une douleur radiculaire, surtout si ces symptômes s'étendent sous le coude ou sont accompagnés de sensations inhabituelles dans les jambes ou de changements dans la marche. En effet, ces symptômes indiquent souvent une implication neurologique qui nécessite une attention immédiate.
Approfondissement du dépistage neurologique
Pour enrichir votre compréhension et application de ces dépistages, explorons les tests spécifiques :
Tests de sensibilité liés aux dermatomes dans le membre supérieur
Reconnaître une perte de sensation peut aider au diagnostic précoce de neuropathie. Les dermatomes sont des zones spécifiques de la peau innervées par les fibres sensorielles d'une seule racine nerveuse spinale. Tester la sensibilité des dermatomes est crucial pour identifier une compression potentielle ou des dommages à la racine nerveuse. Pour le membre supérieur, les dermatomes importants et leurs racines nerveuses correspondantes incluent :
C5 : Couvre la partie externe du haut du bras et s'étend jusqu'au coude. La sensibilité peut être testée en touchant légèrement cette zone ou en utilisant un test de piqûre.
C6 : Comprend le pouce et l'index, ainsi que le côté radial (du pouce) de l'avant-bras. Tester ici aide à identifier les problèmes affectant potentiellement la racine nerveuse C6.
C7 : Concerne le majeur et le côté dorsal de l'avant-bras. C'est une zone critique pour les tests, car les problèmes avec la racine nerveuse C7 sont courants.
C8 : Concerne l'auriculaire et le côté médial (ulnaire) de l'avant-bras, offrant un aperçu de la fonction de la racine nerveuse C8.
T1 : Concerne l'intérieur du haut du bras jusqu'au coude. Tester la sensibilité du dermatome T1 peut aider à révéler des problèmes dans le membre supérieur qui ne sont pas immédiatement évidents.
Tests de force du membre supérieur
Les tests de force évaluent la fonction motrice des muscles alimentés par différentes racines nerveuses. Lorsque la perte de force est constatée lors de l'application d'une force isométrique forte, cela sert d'indication pour déterminer et interpréter les valeurs de l'échelle MRC (Medical Research Council) afin d'évaluer la gravité de la perte de force.
Tests importants incluent :
Abduction de l'épaule : L'abduction de l'épaule, principalement innervée par la racine nerveuse (C5), joue un rôle crucial dans le diagnostic de la radiculopathie cervicale par des tests de force.
Flexion et extension du coude : Tester le biceps (C5-C6) pour la flexion et le triceps (C6-C7) pour l'extension évalue la force et une compression potentielle de ces racines nerveuses.
Extension du pouce : Évalue le nerf radial (C8), important pour le diagnostic de compression du nerf radial.
Adduction de l'auriculaire : (T1), crucial pour la fonction de la main.
Dans le contexte de l'échelle MRC pour la force musculaire, qui varie de 0 (aucune contraction musculaire visible) à 5 (force musculaire complète contre la gravité avec résistance complète et dans toute l’amplitude), un "signal d'alerte" est généralement identifié lors de déviations significatives indiquant des conditions neurologiques graves ou une détérioration aiguë de la fonction musculaire. Bien qu'il n'y ait pas de valeur "signal d'alerte" universelle sur l'échelle MRC, voici quelques situations qui peuvent être considérées comme critiques :
Chute soudaine de Force : Un changement soudain d'une note de 4 ou 5 (bonne à normale force musculaire) vers des valeurs inférieures sans cause évidente peut indiquer une condition neurologique aiguë ou une détérioration.
Scores de 0 à 2 dans plusieurs groupes musculaires : Des scores indiquant aucune à faible activité musculaire sur plusieurs groupes musculaires peuvent être indicatifs de conditions neuromusculaires graves telles que des neuropathies avancées, de graves lésions de la moelle épinière, ou certaines maladies musculaires.
Perte de force asymétrique : Une différence significative de force entre les groupes musculaires symétriques peut indiquer des problèmes neurologiques spécifiques, tels qu'un AVC ou une compression nerveuse unilatérale.
Progression rapide de la perte de force : Une diminution rapide de la force musculaire sur une courte période peut indiquer des conditions neurologiques agressives ou des conditions neuromusculaires aiguës.
Associé à d'autres symptômes neurologiques : Lorsque la diminution de la force musculaire est accompagnée d'autres symptômes neurologiques tels que des troubles sensoriels, des problèmes de coordination, ou une douleur aiguë, cela peut indiquer des conditions neurologiques graves nécessitant une attention immédiate.
Dans ces contextes, la perte de force peut être vue comme un "drapeau rouge" indiquant la nécessité d'une évaluation médicale urgente et d'une intervention possible. Il est important que de telles découvertes soient évaluées dans le contexte de la présentation clinique complète et, si nécessaire, soient explorées davantage avec des tests diagnostiques supplémentaires pour identifier et traiter la cause sous-jacente.
Évaluations des réflexes
Les tests de réflexes sont essentiels pour évaluer l'intégrité de la moelle épinière et des racines nerveuses.
Réflexe bicipital (C5-C6) : Indique l’état des racines nerveuses C5 et C6.
Réflexe tricipital (C7) : Reflète l'état de la racine nerveuse C7.
Réflexes diminués ou absents : L'un des résultats les plus courants dans une neuropathie périphérique est la diminution ou l'absence complète des réflexes tendineux, particulièrement dans les stades précoces. Cela est souvent le cas dans les neuropathies sensorielles ou motrices, où les dommages aux nerfs périphériques affectent la transmission des signaux réflexes.
Limitations :
Non-spécifique : La diminution des réflexes n'est pas spécifique à la radiculopathie et peut également se produire dans d'autres conditions neurologiques. Elle doit donc toujours être évaluée dans le contexte du tableau clinique complet.
Faux Négatifs : Tous les cas de radiculopathie ne sont pas accompagnés d'une diminution des réflexes. Certains patients peuvent conserver des réflexes normaux, selon la nature et l'emplacement de la compression de la racine nerveuse.
Faux Positifs : La diminution des réflexes peut également survenir chez des individus sains, en particulier chez les personnes âgées, ce qui rend leur interprétation plus complexe.
Hyper-réflexie : Bien que moins courante dans le contexte d'une neuropathie périphérique pure, une activité réflexe accrue (hyper-réflexie) peut indiquer une implication du système nerveux central ou une neuropathie mixte impliquant à la fois les voies nerveuses périphériques et centrales. Cela peut indiquer une condition neurologique plus complexe.
La gradation de l'hyper-réflexie est souvent évaluée à l'aide d'une échelle variant de 0 à 4, où 0 indique une absence de réflexes et 4 indique des réflexes très vifs ou pathologiques. Cette échelle aide à quantifier la réponse réflexe et offre un aperçu du degré d'implication neurologique. Voici un aperçu de l'échelle avec une attention particulière aux degrés 3 et 4, qui indiquent une activité réflexe accrue :
Degré 0 : Aucun réflexe observable. Cela indique une possible interruption dans l'arc réflexe, souvent associée à une neuropathie sévère ou à des dommages à la moelle épinière.
Degré 1 : Réflexes faibles ou diminués, mais toujours observables. Cela peut indiquer des dommages neurologiques légers ou des problèmes émergents dans l'arc réflexe.
Degré 2 : Réflexes normaux. C'est la réponse standard et est considérée comme normale.
Degré 3 : Réflexes vifs ou augmentés. Ce niveau de réponse indique une hyper-réflexie. Cliniquement, le degré 3 d'hyper-réflexie peut indiquer une possible implication du système nerveux central. Il peut être associé à des conditions telles que la sclérose en plaques, la myélopathie spondylotique cervicale ou après une blessure à la moelle épinière résultant en spasticité. Voir des réflexes de degré 3 indique une irritabilité accrue de l'arc réflexe, souvent causée par une perte de modulation des réflexes par les centres supérieurs.
Degré 4 : Réflexes très vifs, pathologiques avec clonus. Le clonus est une série de contractions rapides et rythmiques en réponse à un étirement musculaire constant. Le degré 4 d'hyper-réflexie est une indication claire de pathologie au sein du système nerveux central et est souvent associé à des conditions graves telles qu'un accident vasculaire cérébral, une blessure sévère à la moelle épinière ou des maladies neurodégénératives conduisant à une perte d'inhibition des neurones moteurs inférieurs par les neurones moteurs supérieurs.
Les degrés 3 et 4 d'hyper-réflexie sont des découvertes cliniques importantes nécessitant un examen neurologique supplémentaire. Ils indiquent une possible implication du système nerveux central et nécessitent une évaluation approfondie pour identifier la cause sous-jacente. Ces degrés de réponse réflexe peuvent également aider à localiser les dommages neurologiques et à guider d'autres tests diagnostiques, tels que l'imagerie et les études électrophysiologiques, pour soutenir le diagnostic et la gestion du patient.
Les réflexes de Babinski, Trömner, Hoffmann et le Signe Supinateur Inversé sont des réflexes neurologiques souvent testés lors d'un examen neurologique pour évaluer l'intégrité du système nerveux central, en particulier les voies corticospinales. Ces réflexes sont importants pour identifier les lésions des neurones moteurs supérieurs, qui peuvent indiquer diverses conditions neurologiques.
Réflexe de Babinski
Ce que c'est : Le réflexe de Babinski est une réaction qui se produit lorsqu'on caresse la plante du pied, du talon aux orteils, en particulier le long du bord extérieur.
Réaction normale : Chez les adultes, une réaction normale entraîne la flexion vers le bas du gros orteil, avec éventuellement une légère flexion des autres orteils (flexion).
Réaction anormale (Signe de Babinski) : Un réflexe de Babinski positif, anormal chez les adultes, résulte en l'extension vers le haut du gros orteil, avec l'écartement des autres orteils. Cela indique un trouble de la voie corticospinale, souvent associé à des lésions des neurones moteurs supérieurs.
Réflexe de Trömner
Ce que c'est : Le réflexe de Trömner est un réflexe de la main testé en tapotant légèrement ou en frappant la paume de la main, tandis que les doigts sont légèrement fléchis.
Réaction normale : Une absence de réaction claire ou un mouvement minimal de flexion des doigts.
Réaction anormale : Un réflexe de Trömner positif se caractérise par une flexion exagérée des doigts, en particulier le pouce et l'index, qui se déplacent ou se serrent l'un vers l'autre. Cela indique également une possible lésion des neurones moteurs supérieurs.
Réflexe de Hoffmann
Ce que c'est : Le réflexe de Hoffmann est un test pour la fonction des neurones moteurs supérieurs, similaire au réflexe de Babinski, mais pour la main. Il est réalisé en pinçant légèrement l'ongle ou la phalange distale du doigt du milieu et en le relâchant brusquement, forçant ainsi le doigt en flexion.
Réaction normale : Chez les adultes sains, cette action ne conduit pas à une réaction notable, ou il y a une légère flexion du bout du doigt sans mouvement visible d'autres doigts.
Réaction anormale : Un réflexe de Hoffmann positif se caractérise par une flexion rapide du pouce et/ou une flexion de l'index. Cela est considéré comme un signe d'une lésion des neurones moteurs supérieurs, similaire au réflexe de Babinski pour le pied.
Signe Supinateur Inversé
Ce que c'est : Le Signe Supinateur Inversé est testé en donnant un léger coup sur l'avant-bras, juste au-dessus du styloïde radial, tandis que l'avant-bras est détendu.
Réaction normale : Normalement, il ne devrait y avoir aucune réaction significative, ou peut-être un léger mouvement de supination de l'avant-bras.
Réaction anormale : Une réaction positive est lorsque la flexion du coude se produit, indiquant une lésion des neurones moteurs supérieurs.
Interprétation
La présence d'un réflexe de Babinski, Hoffmann, Trömner ou Signe Supinateur Inversé positif indique des dommages aux voies corticospinales, ce qui est cohérent avec des lésions des neurones moteurs supérieurs. Ces découvertes sont importantes pour localiser les dommages neurologiques et peuvent aider au diagnostic de conditions telles que l'accident vasculaire cérébral, la sclérose en plaques ou une blessure à la moelle épinière.
Il est crucial d'interpréter ces réflexes dans le contexte de l'examen neurologique complet, car ils font partie d'une évaluation plus large pour déterminer la nature et l'emplacement des dommages neurologiques. Une évaluation clinique approfondie et des examens complémentaires sont nécessaires pour déterminer la cause exacte d'un réflexe positif.
Signaux d'alerte, et ensuite… ?
Lors de la découverte de signes positifs lors de dépistages neurologiques qui peuvent indiquer une condition grave, ou des "drapeaux rouges", il est important de suivre une approche structurée pour garantir la sécurité des patients. Ce processus comprend généralement les étapes suivantes :
Documentation détaillée :
Notez avec précision toutes les découvertes qui pourraient indiquer une condition grave. Cela comprend les symptômes spécifiques rapportés par le patient, tels que des douleurs soudaines ou sévères, une perte de force, des changements de sensation ou de coordination, et les résultats de tous les tests effectués.
Communication avec le patient :
Informez le patient de vos découvertes de manière claire et calme. Expliquez pourquoi vous pensez qu'un examen complémentaire est nécessaire et que cela est dans leur meilleur intérêt pour exclure ou traiter les problèmes de santé graves.
Référence au médecin concerné :
Référez immédiatement le patient au médecin référent ou, si approprié, à un spécialiste pour un examen plus approfondi. Assurez-vous de transmettre toutes les informations pertinentes et vos préoccupations professionnelles pour faciliter une évaluation rapide et efficace.
Transmission de la documentation :
Assurez-vous que toute la documentation pertinente et les résultats des tests sont remis au patient ou envoyés directement au prochain prestataire de soins. Cela assure la continuité des soins et permet au médecin recevant de commencer immédiatement des tests diagnostiques ou des traitements supplémentaires.
Suivi :
Bien que la responsabilité principale du suivi incombe au médecin référent ou au spécialiste, il peut être utile de planifier un suivi vous-même ou de vous renseigner auprès du patient sur leur progression après la référence. Cela montre que vous vous souciez de leur bien-être et aide à maintenir une bonne relation thérapeutique.
En suivant ces étapes lorsqu'un "drapeau rouge" est identifié, vous pouvez vous assurer que les patients reçoivent les soins et l'attention nécessaires que leur situation exige. Il est crucial d'agir toujours dans le meilleur intérêt du patient et de s'assurer qu'ils ont accès aux soins médicaux appropriés pour leurs besoins spécifiques.
Conclusion : La valeur des compétences en dépistage neurologique
Ces dépistages neurologiques rapides ne sont pas seulement des étapes procédurales, mais des éléments cruciaux dans notre boîte à outils diagnostique. En effectuant avec précision des tests de sensibilité dermatologique, des évaluations de la force et des évaluations des réflexes, les professionnels de la santé peuvent considérablement améliorer leur capacité à détecter précocement les troubles neurologiques qui sont un signe d'alerte potentiel et à intervenir.
Références:
Cook CE, Wilhelm M, Cook AE, Petrosino C, Isaacs R. Clinical tests for screening and diagnosis of cervical spine myelopathy: a systematic review. J Manipulative Physiol Ther. 2011 Oct;34(8):539-46. doi: 10.1016/j.jmpt.2011.08.008. Epub 2011 Sep 6. PMID: 21899892.
Jiang Z, Davies B, Zipser C, Margetis K, Martin A, Matsoukas S, Zipser-Mohammadzada F, Kheram N, Boraschi A, Zakin E, Obadaseraye OR, Fehlings MG, Wilson J, Yurac R, Cook CE, Milligan J, Tabrah J, Widdop S, Wood L, Roberts EA, Rujeedawa T, Tetreault L; AO Spine RECODE-DCM Diagnostic Criteria Incubator. The value of Clinical signs in the diagnosis of Degenerative Cervical Myelopathy - A Systematic review and Meta-analysis. Global Spine J. 2023 Oct 30:21925682231209869. doi: 10.1177/21925682231209869. Epub ahead of print. PMID: 37903098.